縁切り祈祷[ご依頼内容入力]

この度は縁切り祈祷のご依頼ありがとうございます。

下記の入力フォームに、お客様の情報とご依頼内容を入力し、送信ボタンを押してください。

ご送信後、４８時間以内にご入力をいただいたメールアドレスへご連絡させていただきます。

    ■お名前 (必須)

    ※ニックネーム可

    ■返信先メールアドレス (必須)

    ※ご入力のお間違いにご注意ください。

    ■性別(必須)
    男性女性

    ■生年月日(必須)
    年月日生

    ■結果報告方法（必須）

    ■ご相談をご入力ください(必須)

    ※お客様がどんなご縁を切りたいのかお知らせください。対象者がいる場合は差し支えない範囲で相手の情報もお願いします。